Réponse à nos critiques (2/2): ça ne peut pas faire de mal!

Mon premier post était la traduction de la première partie d’un article de Science-Based Medicine (que je compte abréger très rapidement en SBM par fainéantise facilité) qui en comporte deux. Difficile d’ignorer longtemps cette seconde partie, donc plutôt que de faire traîner les choses, la voici. L’article original est là: Answering Our Critics, Part 2 of 2: What’s the Harm? publié le 1er Octobre 2013 par Harriet Hall.

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La semaine passée, j’ai publié une liste de 30 réponses à de nombreuses critiques faites de façon récurrente par des personnes qui apprécient peu ce qu’on raconte sur SBM. Le n°30 me paraissait mériter son propre article; le voici. J’ai également ajouté à la fin quelques éléments supplémentaires par rapport à la liste originale.

Quel mal y a-t-il donc à essayer les médecines alternatives? La médecine basée sur la science a été pointée du doigt pour sa rigidité et son intolérance. Pourquoi insistons-nous sur la nécessité d’études cliniques randomisées, contre placebo, pour prouver qu’un traitement est efficace et sûr? Cela ne suffit-il pas quand les patients disent qu’ils se sentent mieux? N’est-ce pas ce que nous voulons, après tout, que les patients se sentent mieux? Et même si le traitement ne fonctionne que par effet placebo, n’est-ce pas une bonne chose malgré tout? Quel mal y a-t-il?

L’étude albuterol/placebo

Je considère qu’on ne souhaite pas seulement que nos patients pensent qu’ils se sentent mieux, on veut qu’ils aillent vraiment mieux. Une étude illustrant ce principe a été déjà discutée sur ce blog, ici et ici.

Un groupe de patients utilisant un inhalateur d’albuterol pour l’asthme a été comparé à 2 groupes placebo (un groupe avec inhalateur placebo et un groupe avec de l’acupuncture simulée), et à un groupe sans aucun traitement (contrôle). Les patients ont rapporté le même soulagement de leurs symptômes dans les deux groupes placebos et le groupe inhalateur d’albuterol; ces trois groupes ont rapporté une amélioration significative par rapport au groupe contrôle. On pourrait en conclure que l’effet placebo est efficace pour les symptômes subjectifs de l’asthme.

Mais lorsqu’une mesure objective était employée, l’amélioration de la fonction pulmonaire, seul le groupe albuterol montrait une augmentation du flux ventilatoire. Les groupes placebo ne se distinguaient pas du groupe contrôle. Vous avez donc dans ce cas des patients qui se sentent mieux et qui pensent qu’ils vont mieux mais qui en réalité ne vont pas mieux, qui pourraient ne pas se rendre compte de la gravité d’une attaque d’asthme suffisamment tôt pour aller aux urgences et éviter ainsi un danger mortel. Comme Peter Lipson disait, nous avons des traitements pour l’asthme, qui sont efficaces et peuvent sauver des vies, et traiter une attaque d’asthme avec un placebo est de la folie.

Un éditorial peu scrupuleux, qui accompagnait le commentaire, disait:

Qu’est-ce qui est plus important en médecine: l’objectif ou le subjectif, la perception du médecin ou celle du patient? La distinction est de taille car elle permet de décider si nous voulons une pratique centrée sur le patient ou plutôt dirigée par le médecin… Pour des conditions subjectives et fonctionnelles — par exemple la migraine, la schizophrénie, les douleurs de dos, la dépression, l’asthme, le syndrome de stress post-traumatique, les désordres neurologiques comme la maladie de Parkinson, le syndrome du colon irritable et de nombreuses autres maladies auto-immunes, en fait n’importe quelle condition qui se définit par les symptômes, ou idiopathique — une approche centrée sur le patient signifie que le résultat ressenti par le patient prend le pas sur le jugement du médecin.

Le patient devrait-il tenir les rênes?

Certaines de ces conditions ne sont justement pas uniquement définies par leurs symptômes; elles ont aussi des fondements physiologiques et peuvent être identifiées par des valeurs de laboratoire anormales. Nous sommes bien d’accords que seul le patient peut nous dire s’il a mal, s’il se sent déprimé, etc. et nous devons toujours l’écouter et le croire. Mais des choses telles que des changements de comportement, l’utilisation de médicaments, et les tremblements Parkinsoniens peuvent être remarqués par d’autres, et les maladies auto-immunes peuvent être suivies par simples prises de sang.

Le ressenti du patient devrait-il être notre idéal de résultat? Voulons-nous vraiment proposer n’importe quel traitement qui donne l’impression au patient d’aller mieux? Penn Jillette a sorti cette réplique culte: « Si tout ce que vous voulez, c’est de vous sentir mieux, prenez de l’héroïne. » Quid si vous poussez le concept du « centré-sur-le-patient » à l’extrême? Quid si un patient préfère de hautes doses d’héroïne pour un mal de tête, ou un antibiotique pour un rhume, ou exige une chirurgie inutile? Les apotemnophiles1 seront satisfaits du résultat s’ils sont amputés d’un membre sain. L’héroïne rend les gens euphoriques, les patients qui ressortent d’une consultation avec une prescription d’antibiotiques sont plus heureux que lorsqu’on les frustre en contrecarrant leur souhait, et un patient peut être rassuré par une laparotomie inutile qui ne trouve rien d’anormal. Est-ce que tout ça doit prendre le pas sur le jugement du médecin? Je ne pense pas!

Les médecins sont consultés parce qu’ils ont une expertise. Ils ont la responsabilité d’éduquer et conseiller leurs patients, de travailler avec eux, de prendre leurs préférences personnelles en compte, de faire ce qui est dans leur meilleur intérêt, pas seulement ce qu’ils croient être mieux. La médecine n’est pas un magasin de détail où le client est roi. Les placebos sont contraires à l’éthique, et la tromperie tend à miner la relation docteur/patient.

Quel est, au juste, le pouvoir du placebo?

L’effet placebo a été largement surestimé. Un auteur a été jusqu’à dire que c’était la preuve que Dieu existe. On affirme souvent qu’un tiers de toutes les maladies peuvent être guéries par placebo, mais c’est faux. C’est une mauvaise compréhension d’un article de 1955 par Henry Beecher. Il a compulsé les études comportant un bras placebo et a découvert qu’en moyenne, un tiers des patients dans le bras placebo rapportait une amélioration. Mais ces patients n’étaient pas tous sujets à l’effet placebo; certains auraient rapporté une amélioration même sans traitement, en raison de l’évolution naturelle de la maladie et d’autres facteurs.

Deux études postérieures par Hrobjartsson et Gotzsche en 2001 et 2010 ont regardé les études comportant à la fois un bras placebo et un bras sans traitement et ont conclu ceci:

Nous n’avons pas trouvé que l’effet placebo possède d’importants effets cliniques en général. Cependant, dans certains contextes, l’utilisation des placebos peut influencer les résultats que le patient rapporte, en particulier la douleur et la nausée, bien qu’il est difficile de faire une distinction entre les effets rapportés par le patient et le biais de sous-déclaration2. L’effet sur la douleur varie, même parmi les études avec un faible risque de biais, entre négligeable et cliniquement important. Les variations de l’effet placebo étaient en partie expliquées par les variations dans la façon dont les études étaient conduites et dont les patients étaient informés.

Selon eux, il n’y a pas lieu d’utiliser des placebos en-dehors du cadre des études cliniques. Les placebos peuvent peut-être soulager des maux de têtes, mais ils ne peuvent pas soigner un cancer ou une pneumonie. Les antibiotiques fonctionnent tout aussi bien si le patient dort ou est dans le coma; les placebos ne fonctionnent que si le patient est éveillé et sait qu’il a reçu quelque chose.

Il n’y a pas qu’un seul effet placebo, mais une quantité de réponses placebo différentes qui fonctionnent selon différents mécanismes, parmi lesquels la diminution d’anxiété, l’attente, l’activation des centres de récompense du cerveau, le conditionnement, et l’apprentissage. Fabrizion Benedetti a fait des recherches passionnantes sur les placebos, en étudiant les changements physiologiques lorsqu’un patient répond sous placebo. Il pense également que les placebos n’ont pas leur place dans la pratique clinique.

Les étapes du raisonnement des CAM3

Les supporters des CAM tendent à suivre ces étapes:

  1. Ils acceptent les témoignages comme preuves et ne voient pas l’intérêt de recherches scientifiques.
  2. Ils reconnaissent que la communauté scientifique ne pourra pas accepter leurs prétentions sans études scientifiques.
  3. Ils font quelques études.
  4. Lorsque les faiblesses méthodologiques de ces études sont mises en avant, ils essaient de faire des études de meilleure qualité.
  5. Une revue systématique des études échoue à conclure en faveur de leurs affirmations.
  6. Ils sont forcés d’admettre qu’il n’y a pas de preuves scientifiques convaincantes que leur traitement fonctionne mieux qu’un placebo.
  7. Ils prétendent que même si le traitement n’est qu’un placebo, il devrait quand même être utilisé pour l’avantage de l’effet placebo.
  8. Ils affirment que l’effet placebo est « efficace » et qu’il est acceptable de tromper les patients.

Quel mal y a-t-il?

Val Jones a forgé le terme « les apathiques »4 pour désigner les docteurs qui pensent que les médecines alternatives sont inoffensives et ne valent pas la peine d’être combattues. Nous pensons que « les apathiques » ont tort.

Qu’y a-t-il de mal à dire à un patient qu’un traitement inefficace apporte des bénéfices réels et objectifs? J’estime que cela revient à mentir, que c’est inéthique, et nuit à la relation médecin/patient. Si un patient apprend qu’un médecin l’a trompé avec une pilule de sucre, il ne pourra plus lui faire confiance à l’avenir.

Et si le patient prend déjà un traitement inefficace en pensant que ça l’aide? Nous devrions nous demander si cela expose le patient à un danger potentiel. Nous devrions nous demander si le patient prend ce traitement à la place d’autres traitements qui ont été prouvés efficaces et peuvent se révéler vitaux. Si la réponse à ces deux questions est négative, il vaut mieux humainement ne pas confronter le patient sur ses croyances.

Nous devrions avoir des règles solides envers la médecine basée sur les preuves et envers les principes éthiques, mais il y a des moments où ces règles devraient être transgressées au nom du bon sens et de l’empathie. Que dire à une patiente de 80 ans qui prend mensuellement des injections de B12 depuis 40 ans et est convaincue qu’elle en a besoin, même si la science nous dit qu’il n’existe absolument aucune indication médicale pour un tel traitement? Il est très peu probable que ce que nous lui disions change quoi que ce soit sur ses croyances. Les confronter ne fera que la mettre en situation de doute. Et si nous les lui refusons, elle ira de toute façon les faire ailleurs. Ces injections sont fort probablement sans danger, et elle se sent mieux et rassurée quand elle les prend. Dans un tel cas, j’ignorerais les règles et la laisserais faire ses injections. Je ressentirais sans doute une pointe de culpabilité pour avoir enfreint les règles, et nous devrions nous sentir coupables à chaque fois que c’est le cas, et ce, afin d’éviter les dérives et enfreindre les règles quand on ne devrait pas. Nous pouvons nous le permettre seulement si nous avons de bonnes raisons et en supposant que d’autres personnes sensées seraient probablement du même avis.

Donc, dans des cas bien précis et individuels, la croyance en un traitement inefficace est relativement inoffensive et ne devrait pas être ouvertement critiquée. Mais de façon générale, les fausses croyances peuvent se révéler dangereuses. Il existe un site web, What’s the Harm, qui recense les cas où de telles fausses croyances ont été nocives. Jusqu’à présent, ce site a compilé les rapports de 368 379 tués, 306 096 blessés et plus de 2 815 931 000 $ de dommages économiques. Je vous conseille d’y aller consulter les comptes-rendus de patients qui sont morts ou ont souffert de graves séquelles à cause de fausses croyances sur la santé, allant de l’acupuncture jusqu’aux overdoses de vitamines.

Le concept des soins de confort

Que signifie « efficace »? Il est important de comprendre la différence entre des résultats objectifs et les perceptions des patients. On peut conclure à partir des données disponibles que l’acupuncture n’est rien d’autre qu’un placebo théâtral. On peut conclure qu’il serait inéthique de recommander ce traitement. Mais si un patient est déjà adepte de l’acupuncture et ressent un soulagement des symptômes grâce à elle, on tombe dans la catégorie des soins de confort, où le patient retire un certain confort d’une procédure qui n’a aucun effet spécifique. Les massages de dos, les oreillers rembourrés, passer du temps à écouter les patients, ce n’est pas ce genre de choses qui guérissent une maladie, mais elles offrent un certain réconfort. Personne ne songerait à priver les patients de tels réconforts. Si le patient pose des questions sur l’acupuncture ou d’autres traitements objectivement inefficaces, on peut répondre honnêtement sur base des preuves scientifiques négatives tout en reconnaissant que certains patients pensent en retirer un certain réconfort et qu’il y a peu de danger.

Conclusions

  • Les placebos ne sont pas très utiles.
  • Les placebos n’ont pas leur place dans la pratique clinique. Leur utilisation est inéthique.
  • Accepter de fausses croyances peut blesser, parfois même tuer. Suivre un traitement inefficace peut retarder ou interférer avec un traitement conventionnel efficace.
  • La médecine basée sur la science est la seule base fiable pour prouver la sûreté et l’efficacité d’un traitement, et pour former un ensemble de règles de pratique clinique, mais nous pouvons parfois sortir du cadre de ces règles dans l’intérêt et le confort du patient. Une science rigoureuse peut être modérée par le bon sens, la bienveillance, et l’empathie.
  • Nous pouvons proposer au patient des soins de confort qui n’auront pas d’impact sur l’évolution de la maladie, pour autant qu’ils ont été clairement identifiés comme soins de confort, sans fausses promesses de bénéfice thérapeutique.
  • Nous ne devrions pas proposer des placebos, mais nous pouvons parfois les tolérer.
  • Il n’y a qu’un petit pas à franchir entre agir selon la volonté du patient et agir selon son intérêt à long terme.

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Ajouts à la liste de la première partie

31. X a été officiellement approuvé par… donc ce doit être efficace.

En citant quelque organisation ou autorité. Ça peut être Medicare5, les mutuelles, les commissions étatiques de licences en acupuncture/chiropraxie/naturopathie, l’OMS, les cours de justice, certains hôpitaux/cliniques, certains médecins ou autres experts. Ou encore: le NCCAM6 investigue sur le sujet, donc il doit bien y avoir quelque chose.

C’est un argument similaire au n°7, l’appel à la popularité. Il s’agit d’un sophisme appelé argument d’autorité. Ces organisations ne sont pas des autorités lorsqu’il s’agit de vérité scientifique; le plus souvent, elles n’ont même aucune expertise particulière en sciences. Elles sont influencées par certains facteurs comme la politique, l’opportunisme, la demande des clients, l’économie, les lobbys, les manœuvres légales, etc. Peu importe le nombre d’autorités qui approuvent un traitement, il est toujours nécessaire de le tester avec les méthodes appropriées pour déterminer son efficacité et sa sûreté.

32. Je ne peux pas me permettre financièrement la médecine conventionnelle; les CAM coûtent moins cher.

Si ça coûte moins cher mais ne fonctionne pas, vous faites de très mauvaises économies.

33. Des études montrent que ça ne fonctionne pas, mais peut-être que ça fonctionnera pour moi et une petite minorité de gens comme moi?

Peut-être, mais peu probable. Si ça fonctionnait pour une minorité assez grande, cela se verrait dans les données, cela aurait affecté les statistiques et aurait modifié les résultats de l’étude. Si la minorité est trop petite pour changer les résultats, quelle est la probabilité que vous soyez précisément parmi les rares personnes sensibles au traitement? Les chances jouent contre vous, et il n’y aucun moyen rationnel de choisir parmi les innombrables traitements qui ont été testés et prouvés inefficaces.

34. Mon médecin me dit que je n’ai pas de problèmes de santé, mais mon praticien alternatif a fait un test qu’on ne fait pas en médecine conventionnelle et a trouvé une condition qu’il fallait traiter.

Comment savez-vous que ce n’est pas un des nombreux tests bidons et diagnostics bidons qui abondent dans le milieu alternatif?

35. La médecine conventionnelle ne connait pas de traitement efficace pour ma maladie.

Les CAM non plus. Ils peuvent vous affirmer qu’ils en connaissent, mais ne peuvent vous offrir que de faux espoirs, ainsi qu’une perte de temps et d’argent. Peut-être est-il temps d’accepter qu’il n’existe pas de traitement et de se concentrer sur les moyens de faire face et d’améliorer sa qualité de vie.

36. Pourquoi vous focalisez-vous avec une telle obsession sur les CAM au lieu de vous en prendre aux abus de la médecine conventionnel et de Big Pharma?

C’est un argument parfois exprimé par « Balayez devant votre propre porte avant de critiquer les autres ». C’est précisément ce que nous faisons, régulièrement, en écrivant à propos de Big Pharma et des pratiques de la médecine conventionnelle. Mais il n’y a pas besoin d’insister beaucoup, parce que la médecine conventionnelle pratique constamment l’autocritique. Les pratiques actuelles sont continuellement réévaluées et abandonnées si elles sont démontrées inefficaces. Nous nous focalisons sur les CAM parce qu’elles n’ont pas cette tradition d’autocritique, parce qu’elles ne rejettent jamais un traitement lorsque les preuves sont pourtant négatives, et parce que presque personne n’écrit de façon critique sur les CAM.

Cet argument revient à dire « Pourquoi ne bloggez-vous pas sur ce que moi je considère important? » Et la réponse facile est: ce n’est pas votre blog, c’est le nôtre. C’est nous qui décidons.

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1 Le lien mène vers l’article Wikipedia anglais dont il existe un équivalent francophone ici. Mais il pointe plus particulièrement sur un paragraphe « Ethics » qui n’existe pas dans la version française et qui dit grosso modo ceci: « Les chirurgiens se trouvent parfois dans une situation difficile lorsqu’un apotemnophile les confronte. Un chirurgien ou un professionnel médical devra prendre une décision entre amputer un membre par ailleurs tout à fait normal ou bien le laisser et rendre son patient malheureux. Bien que beaucoup de professionnels seront d’accords pour dire que le bonheur d’un patient est de première importance, amputer un membre pourrait être hors de question parce qu’il n’y a aucun problème médical avec le membre en question. »

2 La traduction « biais de sous-déclaration » est en anglais: « biased reporting ». Je ne suis pas certain de l’avoir correctement traduit et je doute de la clarté de la phrase. L’idée de ce biais, c’est qu’un patient a tendance à plus souvent rapporter un résultat auquel il s’attend (par exemple aller mieux en ayant reçu un traitement) et inversement à rapporter moins souvent des résultats qui vont à l’encontre de ses attentes. En conséquence, on pourrait avoir une impression de meilleur résultat simplement à cause de ce biais, et conclure que les patients se sentent réellement mieux sous tel traitement alors que ce n’est pas le cas.

3 Pour rappel, CAM est l’acronyme de Complementary and Alternative Medicine, qui se traduit généralement par « médecines alternatives ». Je garde dans certains cas l’acronyme CAM, utilisé au féminin pluriel (lire « les médecines alternatives » en lisant « les CAM »).

4 Celui-là est franchement difficile à traduire. En anglais, le mot choisi est shruggie et fait référence au mot shrug qui désigne ce mouvement de haussement d’épaule par quelqu’un qui porte peu d’intérêt à la question. En français malheureusement, ce mouvement caractéristique ne porte pas d’autre nom que « haussement d’épaules » et je me voyais mal traduire par « les hausseurs d’épaules ». Le mot français qui se rapproche probablement le plus de cette description est « indifférent », mais ça manquait un peu de punch. J’ai pensé à « les à-quoi-bonistes »: ceux qui se disent « à quoi bon (perdre son temps à ce truc inoffensif)? », mais bien la formule, bien qu’originale, était trop lourde… J’ai finalement choisi « les apathiques », ce qui est probablement un peu fort (apathie, d’après Wikipedia: « L’apathie est un état émotionnel caractérisé par un manque d’intérêt à l’égard de situations […] Un individu apathique manque d’intérêt émotionnel, social, spirituel, philosophique et/ou physique). Mais à mon avis, ça colle assez bien à l’anglais shruggie qui a également une légère connotation péjorative, limite condescendante. Si mes lecteurs pensent à une traduction plus idoine, je suis preneur.

5 Medicare est le Medicare est le système d’assurance-santé géré par le gouvernement des États-Unis au bénéfice des personnes de plus de 65 ans ou répondant à certains critères (copié-collé de Wikipedia)

6 Le NCCAM est le National Center for Complementary and Alternative Medicine, littéralement le Centre National pour les Médecines Alternatives et Complémentaires, une branche de l’Institut National de la Santé aux États-Unis (NIH), et qui a pour objectif de faire de la recherche sur les médecines alternatives selon la méthode scientifique. En plus de vingt ans d’existence et 800 millions de dollars de dépenses, on attend toujours les résultats positifs…

Réponse à nos critiques (1/2) (Traduction SBM)

Pour ce premier post, je n’ai pas cherché la difficulté, j’ai repris un article de l’excellent blog Science Based Medicine (si vous lisez facilement l’anglais, je vous le conseille). L’article original s’intitule « Answering Our Critics, Part 1 of 2« , par Harriet Hall que je remercie pour avoir donné sa permission de traduire ses articles de SBM.

Tous les liens qui étaient présents dans l’article original ont été conservés, même s’ils mènent tous vers d’autres sources anglophones, principalement d’autres articles de SBM. S’il m’arrive dans le futur de traduire précisément les articles liés, et surtout si je me rappelle de ces liens, je viendrai rajouter un second lien pour mener vers la traduction. J’ai également dans la traduction ci-dessous ajouté des notes numérotées, principalement pour signaler des difficultés de traduction ou autres informations pertinentes à la compréhension du texte. Les numéros contiennent des hyperliens vers les notes en bas de page. Une fois en bas de page, le même numéro contient aussi un hyperlien qui ramène au texte. J’ai pensé à votre confort de lecture, chers lecteurs.

J’arrête de vous embêter avec des détails techniques, voici l’article ci-dessous.

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Certaines personnes apprécient peu ce que nous disons dans Science-Based Medicine. Certains critiquent des points bien précis tandis que d’autres s’en prennent à l’approche générale. Chaque fois qu’on parle des médecines alternatives et complémentaires (CAM1), on voit défiler les commentaires des utilisateurs et praticiens convaincus des médecines alternatives. Chaque mention d’un traitement qui a été prouvé inefficace ou simplement non rigoureusement testé amène son lot de témoignages de personnes prétendant avoir expérimenté eux-mêmes les effets miraculeux du traitement en question. Dans de précédents articles, j’ai compilé les critiques à propos de ce que j’avais écrit sur Protandim et Isagenix. Les lire est éclairant. Nous sommes ouverts aux critiques rationnelles et fondées, mais la plupart ne sont ni rationnelles, ni fondées.

Nos critiques radotent toujours les mêmes vieux mèmes, et il m’a semblé plus utile d’en faire la liste et d’y répondre d’un bloc plutôt qu’au cas par cas. À l’avenir, lorsqu’ils ressortent à nouveau, nous gagnerons du temps en redirigeant vers cet article avec le numéro de référence. Je réalise bien que cette liste n’est pas exhaustive, et j’espère que nos lecteurs souligneront les points que j’aurais oubliés. Voici quelques-unes des critiques habituelles:

1. Big Pharma2 vous soudoie pour promouvoir leurs produits et discréditer les médecines alternatives.

Non. Nous ne sommes pas les suppôts de Big Pharma. Nous ne sommes pas payés pour écrire ce blog. Nous ne recevons pas d’argent des entreprises pharmaceutiques. Nous n’acceptons pas de cadeaux. Nous ne recevons pas de bonus pour avoir prescrit certains médicaments. Nous ne sommes pas incités à favoriser certains médicaments par rapport à d’autres traitements. À ce propos, les critiques qui se tournent vers les remèdes naturels plutôt que pharmaceutiques devraient remarquer que de nombreux suppléments alimentaires des CAM sont vendus par des filiales de Big Pharma.

2. Vous êtes biaisés.

Oui, c’est vrai, et c’est une bonne chose. Nous sommes biaisés en faveur de la science et de la raison. Nous sommes biaisés contre les affirmations testées et réfutées et incompatibles avec nos connaissances scientifiques. Nous sommes biaisés contre des praticiens de la santé qui affirment des choses fausses à leur patient, leur présentent des opinions comme s’il s’agissait de faits. Nous sommes biaisés contre l’utilisation des placebos car nous considérons cela inéthique3. Nous ne sommes pas biaisés contre les CAM par principe; nous soutenons qu’il y a une seule médecine, que l’efficacité de traitements a soit été démontrée soit non, et que toutes les affirmations doivent être évaluées selon les mêmes standards et testées selon la méthode scientifique.

3. Vous avez peur de la compétition.

Aucunement. Les blogueurs de SBM n’ont que faire de la « compétition » puisqu’ils sont salariés, ou retraités, et ne pourraient gagner plus en ayant plus de patients. La plupart des médecins sont surchargés et ont déjà atteint la capacité maximale de leur patientèle. Les CAM ne possèdent qu’une faible part du marché de la santé. Nous ne craignons pas que les CAM nous prennent nos patients, mais nous sommes par contre inquiets à propos de leur bien-être et n’apprécions pas qu’on leur mente, qu’on leur donne des traitements inefficaces, qu’on les convainque de rejeter les traitements efficaces, parfois qu’on les maltraite.

4. La science ne sait pas tout: il existe d’autres voies vers la connaissance.

Si l’on parle de savoir si un traitement est efficace, il n’existe qu’une seule méthode fiable de connaissance: des tests contrôlés, utilisant la méthode scientifique. L’intuition, la tradition, la révélation, l’illumination à la Andrew Weil4, le rêve, l’extrapolation, la spéculation et l’expérience personnelle et anecdotique ne peuvent finalement mener qu’à de fortes convictions5, mais nous ne pouvons confondre ces convictions avec la réalité. Seule, la méthode scientifique est capable de fournir une connaissance fiable. Peu importe qu’elles aient l’air plausible, les affirmations doivent être testées avant de les considérer vraies.

5. Ça a fonctionné pour moi.

Peut-être, peut-être pas. Le constat d’amélioration de son état ne peut être fait qu’après le traitement; impossible d’être certain que c’est à cause du traitement. Il pourrait s’agir du sophisme post hoc ergo propter hoc. Il n’est peut-être pas évident d’imaginer d’autres explications, mais cela ne signifie pas qu’il n’y en a pas. Barry Beyerstein a montré quelques moyens qui poussent des gens à croire qu’une thérapie bidon fonctionne. Voyez aussi l’article Quackwatch sur la rémission spontanée et les placebos.

6. Essayez par vous-mêmes

Essayer par soi-même n’est pas un moyen fiable pour apprendre si un traitement fonctionne. Si les symptômes régressent, on ne peut savoir si c’est dû au traitement ou s’ils allaient régresser même sans traitement, ou encore s’il n’y a pas un autre facteur expliquant l’amélioration. C’est pour ces raisons qu’on utilise des groupes contrôles. Qu’en est-il si vos symptômes persistent? Cela n’empêche pas la possibilité que le traitement soit efficace pour 99% des patients et que vous soyez, par malchance, dans le pourcent restant. Lorsqu’on teste un remède et qu’on se sente mieux, c’est raisonnable, d’un point de vue pragmatique, d’essayer ce même remède à la prochaine apparition des mêmes symptômes, mais on ne peut utiliser son expérience personnelle comme une preuve que « ça fonctionne ».

7. Énormément de gens utilisent X, ils ne pourraient avoir tous tort.

Si, ils pourraient. La popularité n’est pas un témoin de la vérité. Au fil des siècles, combien de personnes ont cru en l’astrologie? Pendant des siècles, tout le monde croyait que les saignées étaient efficaces pour équilibrer les humeurs afin de guérir. Ce n’est que lorsqu’on put rigoureusement faire des tests que les médecins découvrirent qu’ils tuaient les patients plutôt que de les aider.

8. Ça a été utilisé pendant des siècles.

Il s’agit de l’argument de l’appel à la tradition, qui est un sophisme. Dr Novella explique pourquoi. Ce pourrait être une sagesse ancienne, tout comme ce pourrait être une erreur ancienne conservée depuis l’ère pré-scientifique.

9. C’est naturel, donc c’est sûr.

Pas forcément. Beaucoup de substances naturelles sont des poisons. Tout remède naturel doit être testé pour son efficacité et sa sûreté avec les mêmes standards utilisés pour tester les remèdes « non naturels » que sont les médicaments. Dr Novella a dénoncé ce sophisme du naturel ici. Les herbes sont aussi des médicaments, et tout ce qui peut avoir un effet spécifique peut avoir un effet indésirable.

10. Il existe des preuves de corrélation entre X et Y (selon une étude)

Une corrélation n’implique pas une causalité. L’augmentation des diagnostics d’autisme corrèle quasi parfaitement avec l’augmentation des ventes de la nourriture bio, mais cela ne signifie pas que la nourriture bio cause l’autisme. La corrélation peut être due au hasard, à des erreurs, à une collection de données de mauvaise qualité, ou bien d’autres choses encore. Il pourrait très bien n’y avoir pas de corrélation du tout; et même s’il y en avait, cela ne nous dit pas si X cause Y, Y cause X, ou bien X et Y sont tous les deux causés par Z.

11. Il y a des centaines d’études qui montrent que X fonctionne.

Dans une (trop) grande majorité des cas, la plupart des études citées par les supporters sont des études chez les animaux ou in vitro, et les autres sont des pièces d’opinion, des spéculations, et des études sans pertinence. Il peut exister d’autres études cliniques, et de meilleure qualité, qui montrent le contraire. N’importe quelle étude peut être trouvée pour aller dans le sens de n’importe quelle affirmation. La moitié des études publiées sont fausses, pour une série de raisons qui sont constamment discutées dans ce blog. On ne peut se focaliser uniquement sur les études positives; il faut regarder l’entièreté de la littérature sur le sujet. C’est là que les revues systématiques sont utiles. Et même elles peuvent ne pas refléter correctement la réalité: il peut y avoir des études négatives dont personne n’est au courant parce qu’elles n’ont jamais été publiées à cause du biais de publication. Rappelez-vous Carl Sagan: « Des affirmations extraordinaires requièrent des preuves extraordinaires. » Il faudrait une fameuse quantité de preuves en effet pour renverser les connaissances scientifiques bien établies nous disant qu’il est impossible que l’homéopathie fonctionne telle qu’elle voudrait le faire croire.

12. Vous répétez machinalement la ligne officielle de la médecine établie.

Le plus souvent nous arrivons aux mêmes conclusions que la majorité des autres médecins parce que nous regardons les mêmes preuves. Lorsqu’un comité d’experts passe en revue les publications scientifiques pour donner des recommandations basées sur des preuves, nous sommes souvent du même avis. Il nous arrive parfois d’être en désaccord sur l’interprétation des preuves (notamment lorsqu’ils ne tiennent pas compte des probabilités a priori ou incluent de la féeologie6) ou sur la façon dont ils tirent leurs conclusions. Nous comprenons que les guidelines basées sur les preuves ne sont que des guidelines, et qu’il reste à utiliser de sa faculté de jugement lorsqu’on les applique à chaque patient individuellement. Nous ne sommes pas d’accord juste parce que nous les reconnaissons comme une autorité. Il y a une différence entre l’argument d’autorité (c’est un professeur d’Harvard, donc nous devons faire confiance à tout ce qu’il dit) et accepter le consensus d’experts qui s’y connaissent mieux que nous dans un domaine (si 10 garagistes de renom sont tous d’accord pour dire qu’il faut remplacer le carburateur, on peut raisonnablement supposer qu’il faudrait effectivement le remplacer). Bien trop souvent, ce sont les défenseurs des CAM qui radotent les propos d' »autorités » non fiables qui ne savent pas de quoi elles parlent.

13. Les médecins conventionnels ne traitent que les symptômes, pas la cause sous-jacente de la maladie.

Cette stupide rengaine CAM est une accusation fausse et basse. Les médecins traitent la cause sous-jacente autant que possible. Si un patient a une pneumonie, nous ne soignons pas seulement la fièvre, la douleur et la toux; nous trouvons quel microbe en est responsable et prescrivons l’antibiotique adéquat. Si un os cassé est douloureux, nous ne traitons pas uniquement la douleur, nous immobilisons la fracture pour qu’elle puisse guérir. Si un patient agonise à cause d’une douleur dans le quadrant inférieur droit de l’abdomen, nous ne faisons pas que soulager la douleur, nous cherchons si la cause ne pourrait pas être une appendicite, et si c’est le cas, nous l’opérons.

Ceux qui nous accusent de pas traiter « la cause sous-jacente » sont souvent ceux qui pensent que toutes les maladies sont dues à une seule cause bidon (subluxations, déséquilibres du qi, mauvais régime alimentaire, etc.). Ils ont aussi tendance à n’utiliser qu’un seul traitement (quand vous n’avez qu’un marteau, tout ressemble à un clou). Un jour, j’ai cherche sur google « l’unique vraie cause des maladies » et j’en ai trouvé 63 différentes. La médecine basée sur les preuves reconnait 9 catégories générales, que l’on retient grâce au mot-clé VINDICATE7.

14. La médecine basée sur les preuves ne peut pas expliquer pourquoi certains tombent malades et d’autres pas.

Les médecines alternatives non plus. Mais les médecins conventionnels se font une plutôt bonne idée du pourquoi: exposition à des infections, nombre d’organismes entrant dans le corps, facteurs génétiques, toxines, immunité compromise, hasard, etc. Les CAM prétendent comprendre entièrement la question, en ne considérant qu’une seule cause qui compromettrait la santé optimale (comme les subluxations, les déséquilibres du qi, un mauvais régime alimentaire…). Mais ils n’ont jamais réussi à prouver que leur réponse est meilleure que celles de la médecine conventionnelle, ni que cette réponse permet de meilleurs résultats chez les patients.

15. La médecine conventionnelle tue les patients.

J’ai également écrit à propos du mème « Mort par médecine » ici. Les critiques citent joyeusement les statistiques sur les réactions aux médicaments, les erreurs médicales et les morts iatrogéniques; mais ce n’est pas rationnel de regarder des chiffres hors contexte. Les risques se pèsent toujours par rapport aux bénéfices. La médecine sauve bien plus de vies qu’elle n’en tue. Parmi ceux qui développent des complications d’un traitement, nombreux seraient morts plus vite sans ce traitement. Tous les traitements efficaces ont des effets secondaires. Nous observons le rapport risque/bénéfice et rejetons les traitements où le risque est plus grand que le potentiel bénéfice. Le rapport risque/bénéfice des CAM devrait être comparé à celui de la médecine conventionnelle; s’il n’y a pas de bénéfices prouvés, même le niveau le plus bas de risques ne peut être justifié.

16. Vous avez l’esprit fermé.

Nous sommes ouverts à tout nouveau traitement, aussi improbable qu’il puisse paraître, si on peut montrer son efficacité et sa sûreté dans des études contrôlées de bonne qualité. Avant de se demander comment ça fonctionne, on doit d’abord se demander si ça fonctionne. Si l’homéopathie avait montré le même succès spectaculaire que la pénicilline, tout le monde l’utiliserait. Lorsque Helicobacter fut suggéré comme la cause des ulcers, cela n’a pris que quelques années pour accumuler les preuves et utiliser les antibiotiques comme traitement de premier choix. Quand un traitement comme l’acupuncture a été étudié pendant des dizaines d’années, voire des siècles, et qu’on n’est toujours pas certains de son efficacité, il est temps d’arrêter la recherche et de dépenser l’argent ailleurs. Nous n’avons pas à garder un esprit ouvert à propos du mouvement perpétuel ou de la Terre plate, et nous n’avons pas à garder l’esprit ouvert à propos de l’homéopathie.

17. Vous avez trop de préjugés sur les CAM pour évaluer nos preuves avec objectivité. Aucune preuve ne vous fera changer d’avis.

Nous changeons d’avis constamment face à de nouvelles preuves. Nous regardons aux meilleures preuves existantes à propos de traitements alternatifs avant de les rejeter. Nous accepterions les CAM si elles étaient capables de fournir des preuves en quantité et qualité égales à celles nécessaires pour obtenir un consensus scientifique lorsqu’il s’agit de n’importe quel traitement médical. Que faudrait-il pour que les défenseurs de l’alternatif changent d’avis? La plupart se cramponnent si fermement à leurs croyances qu’ils rejettent toute preuve du contraire. Un praticien m’a dit un jour qu’il continuerait à utiliser sa méthode favorite même si on prouvait son inefficacité, parce que « ses patients en sont satisfaits ».

18. La science change constamment d’avis

Oui, et c’est une bonne chose. Les conclusions scientifiques sont souvent provisoires. Nous suivons les preuves là où elles mènent, et il nous arrive souvent de changer de cap lorsque de nouvelles preuves sont disponibles. Les CAM refusent de changer d’avis même face aux preuves les plus évidentes. La médecine scientifique arrête d’utiliser des traitements qui ont été prouvés inefficaces. Les médecines alternatives ne rejettent quasiment aucun traitement et ne fait presque aucune recherche pour évaluer des traitements entre eux et voir lequel est supérieur.

19. Les médecins sont uniquement intéressés par l’argent.

Je pense que la majorité des médecins sont entrés dans la médecine non par avidité mais parce qu’ils veulent aider les gens. Apprendre la médecine est long, éreintant et coûteux. La plupart des médecins contractent des dettes conséquentes pour leur éducation et prennent des années à les rembourser. Les villas et les grosses voitures n’arrivent que longtemps après leur diplôme. La valeur nette médiane d’un foyer pour un médecin est de 700 000$ et son revenu médian diminue. Ceux qui deviennent riches sont plutôt ceux qui commercialisent des remèdes bidons ou répandent la désinformation (comme Dr Oz, Andrew Weil, Burzynski, Daniel Amen, Kevin Trudeau, et toutes les firmes qui vendent des suppléments alimentaires et des remèdes miracles pour perdre du poids). En 2012, Boiron a vendu pour 566 millions d’euros de médicaments homéopathiques.

20. Les traitements alternatifs sont individualisés et ne peuvent être soumis aux mêmes tests que les médicaments pharmaceutiques.

Tout peut et devrait être mis à l’épreuve avec des méthodes scientifiques. Par exemple, les homéopathes pourraient faire des prescriptions individuelles selon leur propre méthode, ensuite les remèdes qu’ils prescrivent pourraient être randomisés contre placebo et donnés par quelqu’un d’autre, en double aveugle. Ou bien les résultats objectifs d’un traitement conventionnel vs. alternatif pourraient être comparés.

21. Les médecins ne font pas de prévention.

Bien sûr qu’ils en font! Qui, pensez-vous, a inventé la vaccination et les tests de dépistage préventif? Nz connaissez-vous pas le US Preventive Services Task Force8? Les médecins parlent régulièrement aux patients à propos du contrôle du poids, du régime alimentaire, de la ceinture de sécurité et autres sujets de sécurité, de l’alcool, des drogues, de la violence domestique, de l’exercice, etc. Les études cliniques sur ces sujets sont constamment publiées dans d’importants journaux médicaux. Et il n’y a aucune preuve que les efforts de prévention des praticiens alternatifs donnent de meilleurs résultats sur la santé des patients par rapport aux médecins conventionnels.

22. Les médecins ne savent rien sur la nutrition.

Ils connaissent la science de la nutrition et conseillent leurs patients en se basant sur les données scientifiques disponibles. Même s’ils n’ont pas eu de cours spécifiquement appelé « nutrition », ils apprennent comment les vitamines, les minéraux et d’autres nutriments sont métabolisés dans le corps. Les praticiens des CAM prétendent s’y connaître plus dans le sujet, mais fournissent plus souvent des conseils nutritionnels pseudoscientifiques et non fondés.

23. Les CAM sont mieux car elles sont holistiques.

Les CAM ont récupéré le principe holistique de la médecine conventionnelle. Les principes holistiques sont enseignés aux médecins en formation. Nous apprenons que le secret pour bien soigner le patient, c’est de prendre soin du patient, pas seulement de traiter la maladie. Dans l’anamnèse d’un patient, on s’intéresse aussi à son « histoire sociale ». Les bons cliniciens se penchent sur sa famille, son style de vie, son travail, ses tensions, son éducation, son régime, son statut socioéconomique, ses croyances, et à peu près toute facette de l’individu qui pourrait avoir un impact sur son suivi médical.

24. Nous n’avons pas besoin d’études cliniques; nous avons suffisamment de témoignages.

10 anecdotes ne valent pas mieux qu’une; 100 ne valent pas mieux que 10. Les données anecdotiques ne sont pas fiables, peu importe leur nombre. C’est une leçon qu’il a fallu réapprendre plusieurs fois à travers l’histoire de la médecine. Pensez donc au nombre de témoignages existant au Moyen Âge en faveur de la saignée. Les anecdotes peuvent être utiles, mais seulement pour donner des indices sur les sujets à investiguer dans des études cliniques.

25. Pourquoi ne nous croyez-vous pas?

Nous vous croyons. Nous croyons que vous croyez à ce que vous racontez. Nous croyons que vous avez fait l’expérience de ce que vous racontez. Mais ça ne veut pas dire que votre interprétation de cette expérience est correcte.

26. Si vous pensez que X ne fonctionne pas, pourquoi ne faites-vous pas une étude pour le prouver?

Ce n’est pas qu’on pense que X ne fonctionne pas, c’est juste qu’il n’existe aucune donnée pour nous faire penser que X fonctionne. Ce n’est pas à nous de prouver une négation. La charge de la preuve revient à celui qui affirme. Si je vous disais qu’en mettant un jeton de poker dans votre réservoir de carburant vous dépenseriez moins au kilomètre, vous devriez me demander de vous le prouver. Vous ne devriez pas mettre un jeton dans le réservoir ou faire une étude pour prouver que c’est faux.

27. L’establishment médical dénonce les médecins qui tentent de publier des études allant à l’encontre de la ligne officielle, et qui montrent que X fonctionne ou que la condition Y existe.

Au contraire. L’étude serait critiquée par le peer review9. Si l’étude est de bonne qualité, d’autres chercheraient dans la même direction. Un médecin qui découvre une nouvelle maladie ou traitement serait récompensé. Le traitement des ulcères par antibiotiques en est un exemple: les Drs Marshall et Warren ont gagné un prix Nobel pour leur découverte. Montagnier a reçu un Nobel également pour avoir découvert le virus responsable du SIDA, seulement deux ans après les premiers compte-rendus d’un « syndrome de déficience immunitaire lié à l’homosexualité ». Les maladies réelles et les nouveaux traitements sont rapidement reconnus par la communauté médicale.

29. Vous ne pouvez prétendre savoir si vous n’en avez pas fait l’expérience.

Il n’y a pas besoin d’être mordu par un serpent pour savoir comment soigner une morsure de serpent. Les obstétriciens hommes sont la preuve que vous pouvez accoucher des bébés sans avoir connu soi-même la grossesse. Nous pouvons savoir que les antibiotiques sont efficaces contre la pneumonie sans attraper nous-mêmes la pneumonie. Vous ne devez pas avoir utilisé les attracteurs de Perkins10 pour savoir qu’ils ne fonctionnent pas. En réalité, l’expérience personnelle est un handicap: elle tend à interférer avec la capacité d’évaluer objectivement les données.

Et finalement:

30. Si les gens se sentent mieux avec les CAM, pourquoi le leur retirer? Même si ce n’est qu’un placebo, n’est-ce pas une bonne chose?

C’est un point qui mérite son propre article, lequel sera publié comme deuxième partie la semaine prochaine11.

Note: Si les lecteurs pensent à d’autres arguments récurrents que j’aurais oubliés, je les ajouterai à la seconde partie si vous me les communiquez à temps.

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1 L’anglais « Complementary and Alternative Medicine » a comme acronyme CAM; il s’agit d’une expression quasi consacrée en anglais, pour laquelle je n’ai pas trouvée d’équivalent français aussi systématique. Pour cette raison, j’ai gardé l’acronyme CAM plutôt que décidé de former l’acronyme MAC (Médecines Alternatives et Complémentaires) qui aurait pu prêter à confusion. Dans certains cas, en fonction de la forme du texte, j’utiliserai plutôt « médecines alternatives ».

2 L’expression « Big Pharma » est également souvent utilisée pour désigner les grosses et vilaines compagnies pharmaceutiques. Je garde l’expression « Big Pharma » qui me semble suffisamment parlante telle quelle, surtout pour son côté personnifiant.

3 La traduction correcte aurait dû être « contraire à l’éthique ». Le mot anglais « unethical » revient très souvent dans ce genre d’articles, afin d’éviter des lourdeurs je me permets l’emploi d’un néologisme.

4 En anglais: « Stoned thinking » à la Andrew Weil. Fait référence à un livre de Weil, « The Natural Mind », dans lequel il décrit une façon de penser qui se base sur l’intuition et qu’il nomme « Stoned thinking » (par opposition à « Straight thinking »). Difficile à traduire littéralement.

5 Souligné par l’auteur, qui va jusqu’à utiliser le terme « belief », plus habituellement traduit par « croyance ».

6 Traduction personnelle de la locution Tooth Fairy Science, littéralement « Science de la petite souris » (encore plus littéralement « Science de la fée des dents »), récupérée par Harriet Hall, l’auteur de l’article original, pour parler de la science de quelque chose qui n’existe pas (ou dont on n’a pas pris la peine de prouver l’existence au préalable). Pour mieux l’expliquer, une traduction, toujours personnelle, de sa propre description de la « Science de la petite souris »: « Vous pouvez compter la quantité d’argent que laisse la petite souris sous l’oreiller, si elle laisse plus d’argent pour la première ou la dernière dent, s’il y a plus quand vous emballez la dent dans un sac en plastique ou du Kleenex. Vous pouvez collecter des tas de données qui sont reproductibles et statistiquement significatives. Vous avez certes appris quelque chose. Mais vous n’avez pas appris ce que vous croyez avoir appris, parce que vous n’avez pas pris la peine de vérifier avant toute chose si la petite souris existe vraiment. »
Le terme féeologie m’a paru approprié à cette description.

7Heureusement, l’acronyme VINDICATE est également valable en français: Vasculaire, Inflammatoire, Néoplasique, Déficience, Intoxication, Congénital, Auto-immun, Traumatique, Endocrine

8Le US Preventive Services Task Force est un panel indépendant d’experts de la santé qui revoit la littérature scientifique sur les mesures de prévention et fournit des recommandations en accord avec les données scientifiques les plus récentes.

9Le terme « peer review » est suffisamment couramment utilisé tel quel en français; je le conserve donc au lieu de traduire par « revue par les pairs » (un peu trop lourd).

10En anglais « Perkins tractors ». Le lien mène vers une page Wikipédia dont il n’existe pas d’équivalent en français. Il s’agit d’un ustensile inventé par Elisha Perkins au 18e siècle, et qui consiste en petites tiges métalliques pointues que Perkins appliquait sur des points douloureux ou infectieux afin de « retirer le fluide électrique responsable du mal ».

11Il est fort probable que je traduise également la seconde partie, mais il est encore plus probable que si je le fais, ce sera dans plus longtemps qu’une semaine.