L’acupuncture pour la douleur chronique? Probablement pas! (Edzard Ernst)

Voici un article d’Edzard Ernst à propos de l’utilisation de l’acupuncture pour la douleur chronique: « Acupuncture for chronic pain? Almost certainly not! » (23 octobre 2012)

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L’acupuncture est-elle efficace contre la douleur? C’est une question qui a été débattue et qui alimente la controverse depuis des décennies.

Ses promoteurs affirment en général qu’elle est soutenue par de bonnes preuves cliniques, une tradition millénaire et une bonne compréhension des mécanismes sous-jacents. Les sceptiques, d’un autre côté, ne se laissent pas facilement convaincre et dénoncent la sélection partiale desdites preuves cliniques (cherry-picking), arguent qu’une longue histoire d’utilisation ne vaut pratiquement rien, et avancent que les mécanismes supposés sont, tout au plus, hypothétiques.

La divergence d’opinions est source de confusion, particulièrement pour les profanes qui pourraient être tentés d’essayer l’acupuncture. Mais une nouvelle évaluation des preuves cliniques, unique et exhaustive, pourrait nous éclairer.

Une équipe internationale de chercheurs dans le domaine de l’acupuncture ont publié une méta-analyse sur des données de patients individuels, afin de déterminer l’effet analgésique de l’acupuncture comparée à l’acupuncture simulée ou un groupe contrôle sans acupuncture pour les 4 conditions de douleur chronique suivantes: douleur du dos et de la nuque, arthrose, maux de tête, et douleur des épaules. Les données de 29 RCTs1, comprenant un total impressionnant de 17 822 patients, ont été incluses.

Les résultats de cette nouvelle évaluation suggèrent que l’acupuncture est supérieure à la fois à l’acupuncture simulée et au contrôle sans acupuncture pour toutes ces conditions. Les patients ayant reçu de l’acupuncture ont eu moins de douleurs, avec des scores qui étaient de 0.23 (95% CI2, 0.13-0.33), 0.16 (95% CI, 0.07-0.25), et 0.15 (95% CI, 0.07-0.24) écarts-types plus faibles par rapport aux scores de l’acupuncture simulée pour, respectivement, les douleurs de dos et nuque, arthrose et maux de têtes chroniques; pour le contrôle sans acupuncture, l’effet était de 0.55 (95% CI, 0.51-0.58), 0.57 (95% CI, 0.50-0.64), et 0.42 (95% CI, 0.37-0.46) écarts-types.

Avec ces données, les auteurs arrivent à la conclusion que « l’acupuncture est efficace pour le traitement de la douleur chronique et est donc une option de traitement à envisager. Les différences significatives entre l’acupuncture réelle et simulée indiquent que l’acupuncture est plus qu’un placebo. Cependant, ces différence sont modestes, ce qui suggère que d’autres facteurs, outre l’effet spécifique des aiguilles, contribuent grandement à l’effet thérapeutique de l’acupuncture ».

Quelques heures seulement après sa publication, cette nouvelle méta-analyse était encensée par les croyants en l’acupuncture, comme la preuve la plus forte à ce jour sur le sujet. La plupart de la presse grand public suivait le mouvement, avec la même absence d’esprit critique. Les auteurs de cette méta-analyse, qui pour la plupart sont des aficionados de l’acupuncture, sont persuadés qu’ils ont fourni la preuve la plus convaincante à ce jour de l’efficacité de l’acupuncture. Mais ont-ils raison ou bien sont-ils plutôt victimes de leur engouement pour cette thérapie?

Un point de vue plus sceptique serait le bienvenu – après tout, même ces auteurs enthousiastes reconnaissent que, comparée à l’acupuncture simulée, l’effet de l’acupuncture réelle est trop faible pour être cliniquement pertinent. On pourrait donc arguer que cette méta-analyse confirme ce que les critiques suggèrent depuis longtemps: l’acupuncture n’est pas un traitement utile dans la routine clinique.

Sans grande surprise, les auteurs de la méta-analyse font de leur mieux pour minimiser cet aspect. Ils insistent sur le fait que, en routine clinique, la comparaison entre acupuncture et pas d’acupuncture est plus pertinente que celle entre acupuncture réelle et simulée. Mais cette comparaison implique bien entendu un effet placebo – et d’autres effets non spécifiques déguisés en effets propres à l’acupuncture – et ce petit tour de passe-passe (par ailleurs très apprécié en médecine alternative) permet ainsi de montrer que mêmes des pilules de sucre sont efficaces.

Je ne doute pas que le contexte peut avoir des effets importants pour le patient; mais je doute que nous avons besoin d’un traitement placebo pour arriver à de tels bénéfices pour nos patients. Si nous administrons des traitements, plus efficaces que le placebo, avec de la gentillesse, du temps, de la compassion, de l’empathie, nos patients bénéficieront à la fois des effets spécifiques et non spécifiques. Autrement dit, générer uniquement des effets non spécifiques avec l’acupuncture est loin d’être optimal et certainement pas dans l’intérêt de nos patients. À mon sens, on ne peut pas considérer cela comme de la bonne médecine, et la conclusion des auteurs, parlant d’une « option thérapeutique à envisager », est pour le moins surprenante.

Les fans d’acupuncture pourraient alléguer qu’à tout le moins cette méta-analyse démontre que l’acupuncture est supérieure au placebo, de façon statistiquement significative. Mais je ne suis pas convaincu que cet argument tient la route: les effets minimes et résiduels dans la comparaison entre acupuncture réelle et simulée pourraient bien ne pas résulter d’un effet spécifique de l’acupuncture; cela pour être dû (et c’est sans doute le cas) à des biais non identifiés dans les études analysées.

Cette méta-analyse est fortement influencée par de larges études allemandes qui, à juste titre, ont été fréquemment et lourdement critiquées lors de leur publication. Un potentiel inconvénient d’importance était que de nombreux patients participants étaient très certainement désaveuglés en cours d’étude en raison de son intense couverture médiatique au même moment. De plus, dans aucune de ces études le thérapeute n’était aveuglé (l’idée récurrente qu’aveugler le thérapeute est impossible est réfutable). Il est donc probable que l’absence d’aveugle pour les patients et le thérapeute ait fortement influencé le résultat clinique de ces études et généré des faux positifs. Comme les études allemandes constituent de loin la plus grosse partie des patients dans cette méta-analyse, toute faiblesse méthodologique aurait un fort impact sur le résultat global de la méta-analyse.

En conclusion, est-ce que cette nouvelle méta-analyse répond finalement à cette vieille question de l’efficacité de l’acupuncture? Elle n’y répond peut-être pas, mais nous approchons certainement d’une solution, à condition d’employer ses facultés d’esprit critique. Selon moi, cette méta-analyse est, à ce jour, la preuve la plus convaincante pour démontrer l’inefficacité de l’acupuncture pour la douleur chronique.

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1 Randomized Control Trial, étude contrôlée et randomisée. Le « contrôle » est le principe de constituer un groupe qui ne recevra pas de traitement. La « randomisation » est le fait de s’assurer que les groupes (traitement, contrôle, éventuellement placebo) comprennent une répartition équitable de la population dans les groupes; pour caricaturer: si le groupe traitement est composé uniquement d’hommes, et le groupe contrôle uniquement de femmes, on ne pourra pas savoir si une différence trouvée est due à une différence de traitement où à une différence de sexe. La randomisation permet de contrôler la répartition des deux sexes (mais aussi d’autres variables comme âge, origine ethnique, etc.) de façon équitable dans tous les groupes. En sciences, afin d’avoir des résultats fiables, il faut d’abord une méthodologie solide, c’est-à-dire une façon de poser les questions de telle sorte qu’il n’y ait pas plusieurs réponses. L’identification des biais et leur suppression est tout le propre de la démarche scientifique. Quand il s’agit d’études cliniques, le RCT, Randomized Controlled Trial, est un minimum méthodologique.

2 95% Confidence Interval, ou intervalle de confiance à 95%, c’est-à-dire que 95% de nos valeurs font partie de l’intervalle en question.

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